La depressione infantile – Intervento psicologico nella scuola di Kevin Stark

la-depressione-infantileQuesto volume è stato scritto dall’americano Kevin Stark, docente dell’Università di Austin (Texas), uno dei maggiori studiosi della depressione nell’infanzia e nell’adolescenza, autore anche di svariati test di valutazione tra cui il Child and Adolescent Depression Inventory.

In questo volume vengono descritte le manifestazioni della depressione nell’infanzia e nell’adolescenza e gli interventi attraverso cui i ragazzi depressi possono essere aiutati in senso psicologico. Oltre ad una rassegna storica delle diverse teorie sulla depressione che si sono evolute nel tempo, vengono delineate le differenti procedure di valutazione diagnostica utilizzate per identificare i bambini depressi o a rischio di depressione. La seconda parte del libro descrive un progamma globale di intervento, frutto di numerosi anni di studi e trattamenti sperimentali. Il programma si articola su varie dimensioni: si avvale di tecniche emotive, cognitive, comportamentali, di autocontrollo e familiari. Una particolare attenzione viene posta sulla ristrutturazione cognitiva degli schemi di valutazione disadattivi del bambino.

Che cosa si intende con il termine depressione?

Il termine depressione è un termine generico utilizzato per riferirsi sia a un grave abbassamento dell’umore che a lievi turbamenti dell’emotività ma include anche altri sintomi. Spesso chi è affetto da depressione non riesce a condurre una vita normale, perdendo talvolta interesse per lo studio, il lavoro, gli amici, le attività considerate fino ad allora piacevoli e divertenti. Nei casi più gravi si può persino arrivare al suicidio. Nonostante sia stata dimostrata l’ipotesi secondo cui la depressione esiste anche nei soggetti in età evolutiva, tuttavia permangono ancora oggi pareri molto discordanti sulla sua esistenza o meno. Fino agli anni ’50, si credeva infatti che non si potesse parlare di depressione infantile nel senso in cui si parlava di depressione adulta. Con i primi studi di Spitz fu dimostrata la presenza di comportamenti infantili definibili in termini di manifestazioni depressive. Fino ai primi anni ’80 ha avuto poi larga diffusione la concezione della “depressione mascherata”: secondo tale posizione, molti dei disturbi dell’età evolutiva, tra i quali i frequenti episodi di rabbia e aggressività, non sono altro che delle reazioni per mascherare la depressione e i suoi sintomi. Tra le posizioni più recenti troviamo quella di Puig-Antich e coll. (1978) secondo la quale le caratteristiche del disturbo depressivo sono simili in bambini, adolescenti e adulti. Anche il DSM-III-R ha adottato questa posizione affermando che i criteri diagnostici per i disturbi depressivi sono gli stessi indipendentemente dall’età del paziente. E’ solo dal 1980 che la depressione è stata riconosciuta dall’American Psychiatric Association come disturbo clinico che colpisce anche i bambini: secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 3a ed. riv. (American Psychiatric Association, 1987), infatti, i bambini manifestano la depressione in un modo analogo a quello degli adulti ma con alcune differenze evolutive e con caratteristiche peculiari a ciascuna età. Questa concezione è oggi universalmente accettata. Altro dato ormai consolidato è che la depressione si manifesta in genere insieme a due o più disturbi diversi (es. sintomi di ansia, di disturbo del comportamento e di disturbo oppositivo-provocatorio).

Appare quindi chiaro che la depressione infantile non è qualcosa che si riferisce al singolo sintomo della tristezza: la depressione è una sindrome che coinvolge una moltitudine di sintomi concomitanti. Tali sintomi possono essere raggruppati in categorie più ampie indicanti l’area cui si riferiscono. Possiamo quindi parlare di sintomi emotivi, cognitivi, emozionali, fisici e neurovegetativi (Kovacks e Beck, 1977). Ciascuno dei sintomi di ogni categoria varia lungo un continuum di gravità che dipende, in genere, dalla frequenza e dalla durata del sintomo stesso. Nel volume vengono indicati con precisione e accuratezza i parametri da osservare e quantificare per capire la gravità del sintomo.

SINTOMI EMOZIONALI

-l’umore disforico (tristezza);

-l’umore collerico o irritabile;

-l’anedonia (perdita di piacere);

-la tendenza al pianto;

-la perdita di allegria;

-il non sentirsi amati;

-l’autocommiserazione.

SINTOMI COGNITIVI

-le autovalutazioni negative;

-il senso di colpa;

-la disperazione;

-la difficoltà di concentrazione;

-l’indecisione;

-l’ideazione morbosa (preoccupazione per la morte).

SINTOMI MOTIVAZIONALI

-la chiusura sociale;

-l’ideazione e il comportamento suicidari;

-il peggioramento delle prestazioni scolastiche;

SINTOMI FISICI E NEUROVEGETATIVI

-l’affaticamento (sensazione di stanchezza o mancanza di energia per agire);

-il cambiamento nell’appetito e/o nel peso;

-dolori e malesseri;

-i disturbi del sonno:

· l’insonnia (diminuizione del sonno)

· l’ipersonnia (aumento delle ore di sonno)

· il sonno non ristoratore (stanchezza al risveglio anche dopo un numero adeguato di ore di sonno);

· l’inversione circadiana (il ciclo del sonno del bambino è rovesciato per cui egli dorme il giorno e sta sveglio la notte);

-il rallentamento psicomotorio (i movimenti corporei, il linguaggio e i tempi di

reazione del bambino rallentano in modo evidente);

-l’agitazione psicomotoria (il bambino è perennemente in movimento,spesso

è aggressivo e comunque facilmente irritabile).

N.B.Altri sintomi generalmente associati alla depressione sono: aspetto depresso, sentimenti di ansia, rimuginazioni, preoccupazioni eccessive per la propria salute fisica, fobie, fughe e, nei bambini più piccoli (es. di terza elementare, come rilevato da Reynolds,Wysopole Stark,1984), ansia da separazione.

Altro dato ampiamente confermato è l’influenza dell’età e dello sviluppo cognitivo sulla tipologia dei sintomi:

· in età prescolare sono prevalenti i sintomi psicosomatici con la cefalea come disturbo dominante (presente, tra l’altro, un po’ a tutte le età fino alla tarda adolescenza).

· in età scolare prevalgono gli aspetti cognitivi: i bambini manifestano difficoltà nel rapporto con il proprio corpo, l’idea di sé (con il conseguente sviluppo di sentimenti di inferiorità e di autosvalutazione fino alle più tragiche idee di suicidio), disturbi fisici e agitazione.

· negli adolescenti si nota anedonia, senso di impotenza, ipersonnia, cambiamenti di peso, tentativi di suicidio.

Secondo il DSM-III-R esistono tre categorie principali di disturbi depressivi:

– la depressione maggiore

– i disturbi distimici

– i disturbi depressivi non altrimenti specificati.

Tutti e tre i disturbi sono caratterizzati da un predominante disturbo depressivo dell’umore accompagnato da altri sintomi. La differenza fra i tre disturbi consiste nel numero, nella gravità e nella durata dei sintomi depressivi.

babyLA DEPRESSIONE MAGGIORE

Tale sindrome è caratterizzata principalmente da un persistente umore disforico o da anedonia. Oltre all’umore disforico, per una diagnosi di depressione maggiore, devono essere presenti almeno quattro dei seguenti sintomi:

-disturbi dell’alimentazione con un insolito aumento o diminuizione di peso;

-disturbi del sonno;

-rallentamento psicomotorio o agitazione psicomotoria;

-anedonia o diminuito interesse per le attività consuete;

-affaticamento;

-autovalutazioni negative o un eccessivo senso di colpa;

-difficoltà di concentrazione;

-pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidaria o comportamenti suicidari.

I DISTURBI DISTIMICI

I disturbi distimici, noti anche come depressione minore o depressione nevrotica, si differenziano dalla depressione maggiore perché i sintomi sono meno gravi e la loro durata è minore. Tali disturbi sono caratterizzati da un disturbo cronico dell’umore -di disforia o rabbia- e da almeno due dei seguenti sintomi:

-affaticamento;

-autovalutazioni negative;

-disturbi del sonno;

-decremento nelle prestazioni scolastiche;

-diminuita concentrazione;

-chiusura sociale;

-anedonia;

-irritabilità o rabbia espressa nei confronti di chi presta le proprie cure al bambino;

-incapacità di rispondere manifestando piacere a lodi o ricompense;

-livelli medi di rallentamento psicomotorio;

-disperazione o autocommiserazione;

-tendenza eccessiva al pianto;

-pensieri ricorrenti di morte o suicidio.

baby1DISTURBI DEPRESSIVI NON ALTRIMENTI SPECIFICATI

Ricevono questa diagnosi i bambini che mostrano sintomi depressivi ma esulano dai criteri diagnostici stabiliti precedentemente.

L’esistenza della depressione tra i bambini è stata negata fino a non molti anni fa: nessuno osava mettere in dubbio l’irrealistica ma consolidata convinzione dell’infanzia come periodo felice e spensierato. Oltre ad essere stata notevolmente sottovalutata, la depressione infantile è anche difficilmente identificabile sia dai genitori che dagli insegnanti: i bambini depressi, diversamente dai bambini aggressivi e turbolenti, non suscitano particolare attenzione, sono normalmente tranquilli, beneducati, sensibili, in classe disturbano raramente, siedono in genere nelle ultime file, non parlano molto e, quando viene loro chiesto di fare qualcosa, aderiscono in genere alla richiesta ricevuta per compiacere gli adulti. Ma come spiegare questo fenomeno in crescente aumento? Sicuramente i bambini di oggi crescono sotto pressioni molto più forti che in passato, con un minor supporto morale in casa e in un ambiente sempre più impersonale e spersonalizzante, che consente una quantità molto minore di contatti interpersonali e di attività. Queste spiacevoli esperienze negative che il bambino sperimenta giorno dopo giorno, per quanto non appaiano traumatiche agli occhi di un adulto, possono, concatenate ad altri fattori, innescare un episodio depressivo.

Sicuramente risulterebbe utile aggiornare il personale scolastico ma anche i genitori dei bambini, aiutandoli a riconoscere i sintomi della depressione e quindi a identificare i bambini depressi.

Quali possono essere delle possibili manifestazioni di depressione in classe? L’insegnante dovrebbe tenere presente vari tipi di indicatori depressione: indicatori scolastici, comportamentali, cognitivi, emozionali, fisici.

Possibili manifestazioni di depressione in classe

INDICATORI SCOLASTICI

· Inspiegabile abbassamento del rendimento scolastico

· Perdita di interesse nelle materie scolastiche

· Diminuizione dell’impegno

· I compiti sono disordinati o hanno un aspetto che suggerisce che il bambino non si preoccupa di come possano apparire

· Il bambino rinuncia con facilità

· Il bambino smette di fare i compiti assegnati per casa

· Si lamenta di non avere abbastanza energie per fare i compiti

INDICATORI COMPORTAMENTALI

· Agitazione/iperattività

· Aumentata dipendenza

· Regressione (ad esempio, giocare con bambini più piccoli)

· Comportamento asociale (mentire, rubare, ecc.)

· Rimostranze su ogni cosa

· Comportamento disturbante in classe

· Fobie

· Si addormenta durante la lezione

· Appare stanco e si muove stancamente

· Si aliena la simpatia dei compagni

· Non è amato dagli altri bambini

· Rifugge il contatto sociale

INDICATORI COGNITIVI

· Indecisione

· Difficoltà di concentrazione

· Espressione di intenti suicidari

· Aspettative di errori/fallimenti

· Pensieri di morte

INDICATORI EMOZIONALI

· Bassa autostima

· Irritabilità

· Lamentazioni eccessive

· Disforia

· Senso di colpa

INDICATORI FISICI

· Disturbi del sonno

· Eccessiva perdita o aumento di peso

· Mutamenti di appetito

· Senso di pesantezza

· Problemi psicomotori

· Manifestazioni anche verbali di stanchezza

Adattato da Bauer (1987)

Da quando ci si è resi conto della diffusione e della gravità di tale fenomeno sono state fatte varie ricerche e sono stati creati e sperimentati vari strumenti di valutazione (questionari, interviste strutturate e semi-strutturate, registrazioni,ecc.) del fenomeno depressivo. Tra le ricerche più importanti:

· Carlson e Cantwell (1979) hanno rilevato come il tasso di depressione tra i bambini della popolazione generale è inferiore di quello tra le popolazioni a rischio (es.figli di genitori depressi). I tassi più elevati sono stati riscontrati tra fanciulli appartenenti a popolazioni psichiatriche.

· Kashani et al. (1983) hanno riscontrato nella popolazione scolastica generale una maggiore prevalenza dei disturbi distimici rispetto alla depressione maggiore.

· Leon, Kendall e Garber (1980) valutarono l’intelligenza con il Peabody Picture Vocabulary e la depressione con il Personality Inventory for Children (Wirt et al., 1977).Gli autori non rilevarono differenze significative nel quoziente intellettivo di bambini depressi e non depressi.

· Kashani et al. (1983) somministrarono la Scala Wechsler a bambini depressi e non depressi: gli autori non rilevarono differenze significative tra i due gruppi né nel quoziente intellettivo alla scala globale né in quello relativo alle capacità verbali o di prestazione.

· Puig-Antich et.al (1985) hanno dimostrato che il decremento nel rendimento scolastico spesso associato alla depressione non è un deficit permanente poiché, dopo un trattamento riuscito con farmaci depressivi, le prestazioni risalgono rapidamente ad un livello normale. E’ comunque probabile che sintomi della depressione quali anedonia, autovalutazioni negative, difficoltà di concentrazione, indecisione, rallentamento psicomotorio, agitazione psicomotoria possano causare insuccesso nell’esecuzione di compiti scolastici influendo così sia sul livello di motivazione del bambino stesso che sui suoi processi cognitivi.

· Secondo Best e Stark (1990) i bambini con svariati problemi fisici (dalla cefalea a problemi ortopedici ad ammalati di cancro) devono fare fronte ad elevati livelli di stress, in certi casi cronico: cio’ può renderli più a rischio di depressione.

· Kashani, Venzke et al. (1981) rilevarono alcuni modelli di comportamento disadattivi che si verificavano più frequentemente nei genitori di bambini depressi. Spesso i genitori erano ipercritici nei confronti dei figli e attribuivano loro frequentemente le colpe più varie. Talvolta li deridevano e in alcuni casi erano troppo protettivi. Tali comportamenti possono indurre il bambino a credere che egli è una persona inaccettata, inadeguata e che non può vivere senza la supervisione dei genitori. Se tale messaggio viene interiorizzato il bambino arriverà ad una valutazione negativa del proprio sé.

· Kashani e i suoi collaboratori (Kashani e Carlson, 1987; Kashani, Ray e Carlson, 1984) hanno osservato i rapporti di famiglie che avevano un bambino in età prescolare depresso. La depressione è molto rara in bambini così piccoli (Kashani e Ray,1985) e sembra connessa con ambienti familiari dominati da caos, negligenza, violenza familiare, psicopatologia dei genitori ed uso di sostanze stupefacenti da parte di un genitore o di entrambi.

· Amanat e Butler (1984) rilevarono che i genitori di bambini depressi, diversamente dai genitori di bambini iperansiosi, tendono ad essere dominanti e a esercitare un controllo quasi totale sulle loro decisioni. I tentativi dei bambini di autoespressione e di autonomia sono immediatamente frustrati dai genitori e costretti in una posizione di sottomissione.

· Cole e Rehm (1986), nella loro ricerca, ottennero parziale conferma all’ipotesi che i deficit di autocontrollo dei bambini derivano dalla interiorizzazione di aspettative troppo elevate da parte dei genitori. Inoltre i genitori -in particolar modo le madri- dei bambini depressi fissano degli standard molto alti per le prestazioni dei figli ed esprimono emozioni positive (ricompense sociali) solo quando i bambini raggiungono tali mete. Le madri dei bambini normali invece tendono ad esprimere tali ricompense sociali anche per prestazioni medie o basse. In tal modo i bambini imparano a scegliere sempre mete difficili da raggiungere e si autosvalutano se non riescono nel loro intento.

· Puig-Antich et al. (1985) in due ricerche di ampio respiro esplorarono i rapporti familiari in famiglie con un bambino depresso. Essi ottennero che le madri dei bambini depressi rispetto a quelle con figli normali, hanno un flusso di comunicazione ridotto con i figli e tale comunicazione risulta di qualità più scadente. I rapporti di queste madri con i figli danneggiati erano freddi, ostili, tesi e talvolta le madri manifestavano un aperto rifiuto. Inoltre tali diadi madre-figlio depresso non intraprendevano insieme attività come facevano le diadi madri-figlio normale.

A partire dal 1980 sono apparsi in letteratura alcuni test carta e matita e sono state elaborate alcune interviste cliniche per valutare la depressione.

Tra le interviste e i test più validi e più utilizzati per la valutazione psicologica:

INTERVISTE:

1. BID – Bellevue Index of Depression (Petti, 1978)

2. CDRS-R – Children’s Depression Rating Scale-Revised (Poznanski et al.,1984)

3. PNID – Peer Nomination Inventory of Depression (Leefkovitz e Tesiny, 1985)

4. K-SADS – Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (Puig-Antich e Ryan, 1986)

TEST:

1. BDI – Beck Depression Inventory (Beck et al., 1961)

2. CBI – Children Behaviour Inventory (Burdock e Hardesty, 1964)

3. PIC-D – Personality Inventory for Children-Depression (Wirt et al., 1977)

4. CDS – Children’s Depression Scale (Lang e Tisher, 1978)

5. CDI – Children’s Depression Inventory (Kovacs, 1981)

6. RADS – Reynolds Adolescent Depression Scale (Reynolds, 1987)

7. CDS – Child Depression Scale (Reynolds, 1987)

8. CADI – Child and Adolescent Depression Inventory (Stark, 1990)

Un interessante modello della depressione, basato sul paradigma del condizionamento operante e rispondente, è stato elaborato nella prospettiva cognitivo-comportamentale da Ferster (1972). Egli postulava che la depressione clinica derivasse da (Durgoni, 1987):

1. Una diminuizione dei rinforzi positivi proveniente dall’ambiente.

2. Un aumento dei comportamenti di fuga e di evitamento di fronte a situazioni problematiche.

3. La mancanza, nel repertorio comportamentale del soggetto, di abilità utili ed efficaci per affrontare circostanze spiacevoli.

Alla base della prospettiva cognitivo-comportamentale vi è l’assunto secondo cui un fattore determinante per l’insorgere del fenomeno depressivo è il modo di pensare dell’individuo. Attualmente tra i più interessanti contributi alla comprensione dei fattori cognitivi collegati alla depressione ci sono i lavori di Aaron T. Beck e i suoi collaboratori (Beck, 1967, 1976, Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979). La teoria cognitiva di Beck propone tre fattori fondamentali della depressione noti come la

<< triade cognitiva >>:

1. Una visione negativa di se stessi (la persona depressa tende a valutarsi come incapace e inadeguato alle situazioni);

2. Una visione negativa delle proprie attuali esperienze (il soggetto depresso percepisce le richieste del mondo come esagerate e gli ostacoli come insormontabili);

3. Una visione negativa del futuro (l’individuo depresso crede che la sofferenza e le difficoltà del momento siano immodificabili e che perciò dureranno per sempre).

Secondo Beck e i suoi collaboratori queste caratteristiche derivano dal modo in cui i soggetti elaborano, distorcendole, le informazioni.

Un altro contributo importante alla comprensione della depressione viene da Abramson, Seligman Teasdale (1978) che hanno elaborato la teoria attribuzionale. Essa sostiene che la modalità di attribuzione del proprio insuccesso determinerà il modo in cui l’individuo reagirà a tale insuccesso. Quando un individuo si trova in una situazione di incontrollabilità, tende a formulare sugli eventi delle attribuzioni di carattere causale, nei termini di:

· Locus of control – attribuzione a se stesso o al mondo esterno;

· Stabilità – Percezione del fattore causale come transitorio o duraturo;

· Grado di generalità – i fattori causali sono percepiti come circoscritti o influenzanti globalmente la propria vita.

Secondo tale teoria i soggetti depressi hanno un locus of control interno e tendono a percepire come stabili e globali gli effetti dei fattori casuali. Quindi, a seconda dei diversi stili attribuzionali, i soggetti risponderanno diversamente a esperienze di incontrollabilità: alcuni svilupperanno una depressione grave, altri solo sintomi temporanei, altri nessun tipo di sintomatologia. Coloro che attribuiscono sempre a se stessi la causa dei propri fallimenti svilupperanno una riduzione di autostima e tenderanno quindi a deprimersi tutte le volte che percepiranno i risultati desiderati come troppo difficili da raggiungere. Inoltre, secondo la teoria cognitivo-comportamentale della depressione, denominata << learned helplessness >> (Seligman, 1975), letteralmente traducibile come disperazione appresa, tendono a sviluppare depressione soggetti che effettuano attribuzioni interne, stabili e globali per quanto riguarda gli eventi negativi ed attribuzioni esterne, transitorie e specifiche per ciò che riguarda gli eventi positivi.

In una delle sue più interessanti ricerche, Stark ha elaborato una procedura di valutazioni a più fonti che coglie i massimi vantaggi da entrambi i tipi di procedura (intervista e test carta e matita). La procedura era divisa in tre fasi:

-FASE 1: una misura di autovalutazione come il Children Depression Inventory è stato utilizzato come strumento di screening. Nell’assegnazione dei punteggi i bambini che avevano totalizzato un punteggio inferiore a 19 venivano considerati non depressi e interrompevano il processo. Coloro che avevano totalizzato un punteggio superiore a 19 passavano alla fase 2, secondo stadio di valutazione. Inoltre i bambini che avevano risposto affermativamente alla domanda sul suicidio venivano immediatamente intervistati per valutare il rischio di suicidio.

-FASE 2: i bambini che avevano totalizzato 19 punti o più alla prima somministrazione del Children Depression Inventory venivano sottoposti allo stesso test una settimana dopo. Anche in questo caso i bambini che avevano totalizzato un punteggio inferiore a 19 punti e non indicavano intenti suicidari venivano considerati non depressi. Sarebbero caso mai stati convocati in futuro per essere sottoposti a un altro screening. I bambini che manifestavano intenti suicidari venivano immediatamente valutati con un intervista per stabilire il rischio di suicidio mentre coloro che riportavano nuovamente un punteggio pari o superiore a 19 accedevano alla terza fase.

-FASE 3:in quest’ultima fase i bambini venivano valutati con lo Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, un’intervista semistrutturata che richiede dai 45 minuti a un’ora e mezzo per essere completata.

Anche se lungo, questo processo è valido perché:

· con l’uso dei test carta e matita riduce notevolmente il numero di bambini da intervistare producendo un elevato risparmio di tempo e costo;

· permette di valutare un elevato numero di bambini in tempi più brevi e di dare la precedenza a coloro che risultano più gravi (coloro che manifestano intenti suicidari o che comunque sono gravemente depressi).

Il tipo di sintomi problematici manifestati dal bambino e la precisione e l’accuratezza della valutazione effettuata risultano molto importanti: tutte le informazioni raccolte guidano il terapeuta nello stabilire l’obiettivo o gli obiettivi principali, altri possibili strumenti di valutazione e il tipo di trattamento da seguire. Quindi, se la valutazione indica un certo problema in una data area, tale area diviene un obiettivo per l’intervento (es. problema di distorsione cognitiva Þ procedura di ristrutturazione cognitiva; stile di autoattribuzione disadattivo Þ training sulle autoattribuzioni ecc.)

In genere, comunque, le componenti nodali del programma di trattamento sono più o meno sempre le stesse: la ristrutturazione cognitiva, il training alle abilità di autocontrollo, la formazione dei genitori, la terapia familiare.

PROGRAMMA MULTIDIMENSIONALE DI TRATTAMENTO

Il seguente programma multidimensionale di trattamento è il frutto di una accurata raccolta e di un’adeguata modificazione di metodiche che si sono rivelate efficaci con gli adulti depressi (Beck et al., 1979; Lewinson e Graf, 1973; Rehm et al., 1987). Tra le diverse procedure di trattamento il terapeuta sceglie quelle che ritiene più idonee per ciascun bambino.

baby2TECNICHE EMOTIVE

Tale programma di educazione emotiva ha lo scopo di insegnare ai bambini qualcosa in più sulle emozioni, sia piacevoli che sgradevoli: nomi, differenze, riconoscimento delle emozioni proprie e altrui ecc. In particolar modo al bambino viene insegnato che le emozioni non sono esperienze del tipo tutto-o-niente ma che ciascuna può essere sperimentata secondo un continuum di intensità. Il programma si articola in 5 attività.

1. Il vocabolario delle emozioni I: insegna al bambino un lessico delle emozioni.

2. Il vocabolario delle emozioni II: insegna a stabilire una relazione tra pensiero, emozione e comportamento.

3. L’indovinello delle emozioni: insegna ai bambini a simulare e identificare delle emozioni.

4. Le statue delle emozioni: rende i bambini capaci di modellare l’espressione facciale di una emozione e di riconoscerla.

5. I rumori delle emozioni: i bambini imparano a simulare e riconoscere un’emozione dai rumori che la voce riesce a produrre.

TECNICHE COGNITIVE

Vengono utilizzate dal terapeuta durante tutto il trattamento e alcune sedute sono centrate su di esse. Prima di poterle insegnare al bambino, il terapeuta deve raccogliere i pensieri automatici disadattivi del bambino e, insieme a lui, identificare e modificare le cosiddette <> ossia le strutture cognitive disadattive più profonde del bambino. L’obiettivo del trattamento è produrre un cambiamento profondo nella filosofia di vita del bambino che impara un modo nuovo, più adattivo, di vivere e percepire il mondo che lo circonda. Il modo più semplice per fare ciò consiste nel modificare il comportamento del bambino in modo da indebolire e ristrutturare direttamente le cognizioni che ne sono alla base.

· Ristrutturazione cognitiva

Il primo passo di tale procedimento consiste nel identificare i pensieri disadattivi e le strutture cognitive che li sottendono. Una ristrutturazione cognitiva può essere definita efficace se è riuscita a modificare le strutture cognitive del bambino, specialmente quelle nucleari (cioè quelle più centrali per l’individuo, quelle riguardanti il proprio sè), se è riuscita a cambiare il modo in cui il bambino attribuisce significati al mondo, se è riuscita a cambiare ciò che il bambino ritiene importante. Tale fase può però essere intrapresa solo quando il bambino dimostra di essere pronto cioè quando egli ha acquisito qualche controllo sui suoi sintomi.

Tra i tre principali approcci di ristrutturazione cognitiva, la terapia cognitiva (Beck et al.,1979), la terapia razionale-emotiva (Ellis, 1962) e il training dell’autoistruzione (Meichenbaum, 1977), solo la procedura del training dell’autoistruzione è stata ampiamente utilizzata e valutata. Quest’ultima è abitualmente usata con bambini che hanno deficit di pensiero. La terapia di Ellis è poco usata perché viene percepita dai bambini come un continuo rimprovero. L’approccio di Beck comprende quattro tecniche che aiutano il bambino a modificare le strutture cognitive sottese ai pensieri disadattivi.

1. Qual è la prova?(Beck e Emery, 1985) Il bambino lavora insieme al terapeuta per riuscire a identificare la prova che conferma o confuta i suoi pensieri automatici e le strutture cognitive ad esse sottese.

2. Interpretazioni alternative. (Beck e Emery, 1985) Insegna al bambino, generalmente negativo nell’interpretare il mondo, ad elaborare delle spiegazioni alternative, delle interpretazioni più adattive dell’evento che produce l’emozione spiacevole. Ciò gli permette di allargare i propri orizzonti di pensiero e soprattutto di stare meglio.

3. Che cosa succederà se…?(Beck et al., 1979) Aiuta il bambino, che si trova in una situazione triste e spiacevole, a vedere la sua situazione in una prospettiva più realistica e a prevedere in modo più reale quali saranno le conseguenze di un certo evento o di una certa situazione.

4. Consegne comportamentali con l’obiettivo di verificare direttamente le premesse alla base delle strutture cognitive (Meichenbaum, 1977) Cambia il modo di pensare del bambino attraverso i comportamenti ad esso collegati: ciò gli fornisce una prova immediata, diretta e concreta che fa vacillare la validità delle sue strutture cognitive.

Un’altra procedura di ristrutturazione cognitiva è

5. Il modeling o << imitazione >> cognitiva Il terapeuta verbalizza i propri pensieri a proposito di alcune situazioni problematiche o emozionali. Oltre a ciò fornisce << modelli >>, pensieri alternativi , più adattivi che il bambino può imparare ed utilizzare in situazioni difficili.

· Training al problem-solving

E’ molto utile al bambino perché gli insegna a non porsi in modo rigido ma in modo piuttosto flessibile e ampio di fronte alle cose. Inoltre fornisce strategie di fronteggiamento efficaci (procedure alternative e più valide) che possono aiutare il bambino a non sentirsi debole, inutile, incapace. La sequenza del problem-solving si articola in sette fasi (Meichenbaum, 1977; Kendall, 1981):

1. Definizione del problema.

2. Fare brainstorming per generare possibili soluzioni al problema.

3. Focalizzare l’energia e l’attenzione sul compito.

4. Immaginare il risultato di ogni potenziale soluzione.

5. Valutare attentamente pro e contro e scegliere una soluzione.

6. Valutare il risultato della soluzione scelta.

7. Autoricompensarsi (=autorinforzarsi) per il successo ottenuto o ripetere le fasi 2-7 fino al successo.

· Training all’autoistruzione

E’ un procedimento utilizzato per aiutare i bambini ad interiorizzare, a fare proprie delle autoaffermazioni che possono poi essere usate per guidare il suo comportamento o il suo modo di pensare. Con questo metodo possono venire insegnati una grande varietà di contenuti che risulteranno poi utili al bambino. Tale procedura, sviluppata da Meichenbaum e Goodmann (1971) e modificata poi da Kendall (1977) si articola di varie fasi:

1. Il bambino ascolta ed osserva mentre il terapeuta parla ad alta voce per svolgere e completare un lavoro

2. Il bambino esegue il compito autoistruendosi ad alta voce

3. Il bambino focalizza la sua attenzione sul terapeuta che si sussurra le autoistruzioni mentre svolge un lavoro

4. Il bambino osserva il terapeuta che esegue un compito e dà indicazioni sull’utilizzo delle autoistruzioni

5. Il bambino esegue un compito utilizzando autoistruzioni cognitive

baby2TECNICHE DI AUTOCONTROLLO

Tali tecniche si attuano solitamente prima di intraprendere qualsiasi tecnica di ristrutturazione cognitiva e vengono utilizzate durante tutto il trattamento perchè aiutano il bambino ad acquisire un certo controllo sui suoi sintomi depressivi e a prendere una certa distanza dal suo modo di pensare depressogeno.

Rehm (1977) ha elaborato la tesi secondo cui la depressione è il risultato di carenze nelle abilità di autocontrollo ed ha inoltre ipotizzato che le persone depresse:

1. fanno l’automonitoraggio (osservazione, riflessione e giudizio) solo degli eventi spiacevoli della loro vita dimenticando di registrare quelli picevoli;

2. fissano degli standard troppo alti per le loro prestazioni e di conseguenza non sono capaci di raggiungerli;

3. fanno attribuzioni interne per i loro fallimenti e attribuzioni esterne per i loro insuccessi (si sentono direttamente responsabili, colpevoli dei loro insuccessi e attribuiscono il merito dei loro successi agli altri);

4. tendono ad autopunirsi di più e ad autorinforzarsi (premiandosi) di meno rispetto ai non depressi;

Risulta qualche prova empirica riguardo l’esistenza di deficit in bambini depressi (Kaslow et al. 1984); sembra anche vero che i depressi si valutano più negativamente dei non depressi, ma non perché fissano degli standard troppo alti (Kendall et al., 1989). Come già visto, Seligman (Seligman et al., 1984) ha dimostrato ed ulteriormente elaborato l’ipotesi dell’isidioso stile di attribuzione dei depressi.

Rehm (Fuchs e Rehm, 1977; Rehm et al., 1987) aveva elaborato un programma di trattamento per porre rimedio a questi deficit, Stark lo ha adattato ai bambini di età scolare con depressione media.

· Automonitoraggio

L’automonitoraggio è l’atto cosciente di osservare i propri pensieri, sentimenti, comportamenti manifesti o reazioni fisiche personali (quali il battito cardiaco, la tensione muscolare, ecc.) a cui segue il giudizio sul verificarsi o meno di certi eventi. In pratica tale tecnica consiste nell’osservare se stessi e le proprie situazioni in modo deliberato e finalizzato. Nel trattamento di bambini depressi, tale tecnica viene utilizzata sia come strumento di valutazione diagnostica che come procedura di trattamento. Nel primo caso lo scopo è quello di far raccogliere al bambino informazioni rilevanti per la terapia, nel secondo per orientare l’attenzione del bambino in modo più adattivo. Infatti

L’automonitoraggio come strumento di valutazione è usato per avere informazioni su:

1. Il mondo interno ed esterno del bambino;

2. Le attività che gli piacciono e che possono tirarlo sù di morale;

3. La messa in pratica di nuove abilità;

4. Le cognizioni che possono portare a diversi sintomi depressivi.

L’automonitoraggio come procedura di trattamento è utilizzato per:

1. Spostare l’attenzione del bambino dagli aspetti negativi a quelli positivi della sua vita;

2. Dimostrare il miglioramento della sintomatologia derivante dalla messa in pratica delle nuove abilità;

3. Identificare le cognizioni che sottendono la depressione e sostituirli con pensieri più adattivi attraverso l’uso della ristrutturazione cognitiva.

Attraverso l’uso dell’automonitoraggio alcuni ricercatori (Best e Stark, 1990) hanno rilevato che, i bambini depressi, rispetto a quelli non depressi, vivono avvenimenti significativamente più stressanti nelle loro vite (es. malattie personali o di un genitore o di un fratello, ambiente familiare o scolastico negativo, separazione dei genitori, morte di un genitore, nuovo matrimonio di un genitore, nascita di un fratello o una sorella, perdita del lavoro, perdita di un anno scolastico, trasferimento, ecc.)

Durante l’uso dell’automonitoraggio si insegnano al bambino le abilità per controllare i suoi sintomi depressivi e gli si richiede di automonitorare il loro uso e la loro efficacia. Il bambino, notando il suo successo nell’uso delle abilità, si sentirà efficace ed acquisterà fiducia in se stesso.

Molto utilizzato è l’automonitoraggio degli eventi piacevoli:esso viene utilizzato per focalizzare l’attenzione dei bambini su cose positive, per farli divertire e aiutare un miglioramento dell’umore che li renderà sempre più attivi e positivi.

· Il training dell’autovalutazione

Come già visto in precedenza, l’autovalutazione negativa è uno dei sintomi più diffusi della depressione: i bambini depressi, rispetto ai non depressi, tendono a valutare se stessi e le proprie prestazioni in modo più negativo. Tale training, utilizzato con bambini che presentano disturbo del comportamento, ha lo scopo di eliminare la loro distorsione cognitiva, di cambiare il modo in cui essi fanno la valutazione. In particolare si cerca di aiutare il bambino a valutarsi meno severamente e di insegnargli delle abilità che potrebbero risultargli utili proprio nelle aree in cui si valuta più negativamente. Tale training è un caso particolare di ristrutturazione cognitiva e si compone di due fasi:

-FASE 1. Identificazione e modificazione degli standards cognitivi e delle autovalutazioni. Si aiuta il bambino ad individuare i suoi standards e a capire la loro irrazionalità o disattività. Attraverso un procedimento di ristrutturazione cognitiva si cerca di sostituire questi standards, troppo alti, con altri più adattivi e realistici.

-FASE 2. Lavorare all’automiglioramento. Si insegna al bambino a tradurre gli standards personali in obiettivi realistici e a programmare e attuare un piano per raggiungerli. Per programmare il piano vengono utilizzate procedure di problem-solving ed eventualmente anche di brainstorming.

· Il training all’autorinforzamento.

E il processo con cui ci si ricompensa per l’esecuzione della prestazione desiderata e consiste, appunto, nell’autogenerazione di conseguenze positive per i comportamenti appropriati. L’autorinforzamento porta ad un aumento delle probabilità che un certo comportamento adattivo, dopo il rinforzo, si ripeta in futuro (idea comportamentista). I bambini purtroppo ignorano l’importanza dell’autorinforzamento: per questo motivo devono imparare l’importanza dell’autoricompensarsi dopo esserselo meritato e il modo in cui farlo. Tale training li aiuta anche a combattere l’anedonia, spesso associata al fenomeno depressivo. Le potenziali ricompense per ogni bambino (e anche le punizioni) vengono in genere individuate attraverso un apposito questionario.

TECNICHE COMPORTAMENTALI

Le procedure comportamentali aiutano il bambino a prendere le distanze dai suoi pensieri depressivi aiutando così il processo di ristrutturazione cognitiva. Inolre hanno l’importante funzione di modificare il modo di pensare del bambino depresso.

· Programmazione di attività

I bambini depressi hanno uno stile di vita molto sedentario: sono molto chiusi e, anche a causa di alcuni sintomi quali l’affaticamento, l’anedonia, l’ipocondria, rifiutano spesso di partecipare ad attività piacevoli preferendo stare da soli, persi nei loro pensieri. E’ molto importante programmare delle attività per il bambino perché queste lo aiutano ad immergersi e lasciarsi coinvolgere da attività piacevoli. Anche se all’inizio il bambino non svolgerà mai il programma così come è stato pensato, l’importante è che ci provi, che insista, che impari a prevedere e fronteggiare (anche tramite il problem-solving) eventuali ostacoli che potrebbero insorgere. Spesso il compito viene diviso in sottoobiettivi o passi che vanno eseguiti l’uno dopo l’altro per non demoralizzare il bimbo che all’inizio non riesce nell’attuazione del compito intero. I progressi non vengono mai sminuiti o screditati ma elaborati insieme al terapeuta che sceglierà progressivamente compiti sempre più difficili.

· Il rehearsal cognitivo

Viene solitamente utilizzato con bambini che, nonostante abbiano le abilità necessarie, trovano di difficile esecuzione l’attuazione di un programma di attività o l’assegnazione di un compito graduato. L’esecuzione del compito è facilitata attraverso la simulazione cognitiva: il bambino viene guidato in un viaggio immaginario che ripercorre, passo dopo passo, l’esecuzione del compito e il fronteggiamento di eventuali ostacoli. Il bambino, inoltre deve cercare di immaginare e sentire le emozioni positive connesse alla corretta esecuzione del compito e al raggiungimento della meta.

· Il training all’assertività e alle abilità sociali

Alcune ricerche indicano che i bambini depressi sono meno popolari dei loro compagni non depressi (Vosk, Forehand, Parker e Richard, 1982). La ricerca dell’autore (Linn e Stark, 1990) ha indicato che questa mancanza di popolarità è dovuta a un problema nelle abilità sociali. Tale problema sembra essere articolato in tre componenti: un deficit di abilità, un disturbo nelle cognizioni attinenti alle abilità sociali, una maggiore attivazione psicofisiologica. I bambini depressi manifestano in genere un comportamento assertivo inappropriato alla situazione e un comportamento sociale inefficace. Durante le interazioni interpersonali i bambini depressi hanno pensieri significativamente più negativi rispetto agli altri bambini e si aspettano di venire rifiutati ed essere presi in giro. Ciò provoca un aumentata eccitazione emozionale che, percepita negativamente, causa pensieri ancor più negativi. Un trattamento completo dei problemi interpersonali comprende sia un training alle abilità sociali che una ristrutturazione cognitiva. Lo scopo è quello di modellare un comportamento più adeguato ed insegnare al bambino le occasioni in cui è opportuno manifestarlo. Alcune ricerche effettuate su bambini con chiusura sociale (Bornstein, Bellack e Hersen, 1977), o rifiutati (Bierman, Miller e Stabb, 1987) suggeriscono che il training alle abilità sociali è efficace.

· Training al rilassamento e all’immaginazione positiva

E’ stato elaborato dall’autore poiché i risultati di una ricerca (Stark, Laurent et al., 1990) indicavano che la patologia più ricorrentemente associata alla depressione è l’ansia. Il training di rilassamento viene usato come modalità di fronteggiamento cioè per aiutare il bambino a fronteggiare quest’ansia cronica, questa preoccupazione persistente ed eccessiva. In combinazione con il rilassamento muscolare viene in genere utilizzata l’immaginazione guidata, una procedura in cui il terapeuta verbalizza una scena (con eventuali ostacoli e strategie di superamento degli ostacoli) che il bambino cerca di immaginare attivamente.

TECNICHE DI INTERVENTO FAMILIARE

Spesso i bambini depressi provengono da famiglie disturbate: è quindi importante valutare e trattare queste famiglie disfunzionali. Il miglior modo per effettuare un’accurata valutazione è quello di entrare nella famiglia stessa e osservare la sua dinamica di funzionamento. Per il terapeuta familiare di impostazione cognitivo-comportamentale lo scopo è individuare in primo luogo i messaggi rivolti al bambino che lo portano a ritenere se stesso brutto o carente, il mondo ostile e il futuro infelice. Spesso tale messaggio è ricevuto e interiorizzato dal bambino sin dalla tenera età: se i genitori sono incoerentemente punitivi (es. alcolisti), se fanno sentire il bambino costantemente rifiutato, non degno di essere amato, quest’ultimo può sviluppare e consolidare negli anni uno schema negativo del mondo, una sua visione distorta. Quasi sempre, infatti, nel bambino disturbato, la distorsione del mondo ha origine da schemi disfunzionali (strutture e proposizioni cognitive) che si sono sviluppate attraverso le esperienze avute dal bambino con il mondo. Il risultato è che nel bambino depresso c’è un abisso tra il mondo così come viene percepito e la realtà. Il terapeuta deve quindi identificare le regole disadattive che governano le interazioni e le comunicazioni della famiglia, in particolar modo quelle che mantengono il pensiero depressogeno del bambino. Inotre deve porre attenzione al tipo di gestione familiare, alla forza del legame genitoriale, alla definizione più o meno rigida dei confini tra genitore e figlio, alla rigidità delle alleanze familiari. Il passo successivo sarà quello di aiutare i genitori ad acquisire consapevolezza dei loro modelli disfunzionali, a comprendere la prospettiva cognitivo comportamentale e come può essere applicata alla famiglia. Verranno anche insegnate le abilità necessarie (es. con il problem-solving) per ristrutturare gli schemi cognitivi sottostanti la gestione disfunzionale della famiglia e modificare le sue interazioni e comunicazioni verbali.